Paulo Cesar Ragazzo

Centros de Cirurgia de Epilepsia: A neurocirurgia funcional dirigida à ressecção de tecido cerebral epileptogênico, para o controle das crises epilépticas, existe há 50 anos, quando iniciou-se sua prática sistemática no Instituto de Neurologia de Montreal. Durante trinta anos o interesse por essa área permaneceu limitado, modificando-se dramaticamente após a introdução de novas técnicas de investigação diagnóstica, como a video-eletrencefalografia (sincronização em tempo real de imagem e registro eletrográfico, por meios computacionais, com capacidade de armazenar grande quantidade de informação), a tomografia computadorizada, a ressonância magnética estrutural encefálica, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) e a cintilografia tomográfica por emissão de fóton único (SPECT). Recentemente, novos métodos que aliam a resolução estrutural a métodos funcionais (fMRI - ressonância magnética funcional, novas técnicas de EEG - spatial deblurring e modelagem dipolar - e magnetoencefalografia) vieram promover outro período de expansão do arsenal investigativo clínico e experimental nessa área.

Quando Wilder Penfield e colaboradores demonstraram, há 50 anos, que era possível intervir cirurgicamente, de maneira sistemática, em alguns casos de epilepsia refratária ao tratamento clínico, vários aspectos de sua abordagem pioneira ficaram definitivamente marcados para os observadores atentos: que a cirurgia culminava como o resultado de um trabalho concertado de um grupo de profissionais de várias áreas das neurociências, integrados em uma dinâmica interdisciplinar; que esses profissionais deveriam ser indivíduos com treinamento excepcional em suas áreas de expertise; que um trabalho sistemático só era possível com o apoio institucional consciente, com suporte científico e financeiro, e com vistas a longo prazo.

Na América do Norte, seguiu-se rapidamente a abertura de vários programas de cirurgia, com a visão organizadora e o interesse científico típicos daquelas comunidades científicas, com apoio institucional e público. No Brasil, três décadas foram consumidas em tentativas isoladas, no Instituto de Neurologia do Rio de Janeiro, por Renato Barboza e Paulo Niemeyer, e em São Paulo, por Públio Sales Silva. No Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo, um grupo multiprofissional liderado por Raul Marino Jr iniciou no final dos anos 70 a prática sistemática da cirurgia de epilepsia. A partir do ano de 1986, o Instituto de Neurologia de Goiânia lançou um programa integrado de cirurgia de epilepsia, que serviu de base futura para o lançamento do programa nacional financiado pelo Ministério da Saúde, e orientado cientificamente pela Liga Brasileira de Epilepsia, pela Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica, pela Sociedade Brasileira de Neuropsicologia, pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e pela Academia Brasileira de Neurologia.

O processo que culmina em uma abordagem cirúrgica para o tratamento das epilepsias refratárias é longo e somente realizado após a devida exposição a ensaios terapêuticos medicamentosos controlados. O custo operacional de um programa de tratamento cirúrgico é naturalmente elevado, e somente justificado quando integrado a um programa mais amplo de atendimento multicêntrico. Tais complexidades não impediram o surgimento de centros de tratamento especializados, no mundo todo, dado o recente reconhecimento pelas instituições públicas responsáveis, de uma demanda grande de pacientes com epilepsia refratária ao tratamento clínico, incidente em um contingente importante de indivíduos em idade produtiva (Ragazzo PC, 1992; Guerreiro CAM., 1997). Durante o ano de 1990, uma publicação americana atestava o interesse crescente na regulamentação do esforço empenhado nessa área. Os resultados da conferência de desenvolvimento de consenso sobre a cirurgia de epilepsia foram publicados pelo National Institutes of Health (NIH Consensus Conference..., 1990) juntamente com recomendações para o diagnóstico e tratamento nos centros especializados em cirurgia de epilepsia.

Em 1992, a Liga Brasileira de Epilepsia nomeou uma comissão de neurocirurgia encarregada de elaborar o programa nacional de cirurgia de epilepsia, e discutir sua implantação, como procedimento de alta complexidade, junto ao Ministério da Saúde. Em 17 de agosto de 1994, através da portaria MS/140, o Secretário de Assistência à Saúde incorporou à tabela de procedimentos do SIH-SUS, a exploração diagnóstica da epilepsia (procedimento 81.100.01-0) e o tratamento cirúrgico da epilepsia (procedimento 40.101.04-0), com o credenciamento de três centros em nível nacional (Instituto de Neurologia de Goiânia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e Hospital São Lucas da PUC de Porto Alegre). Atualmente mais três centros foram credenciados para os procedimentos, o Hospital das Clínicas da USP - Ribeirão Preto, o Hospital das Clínicas de Curitiba e o Hospital da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Novos centros de tratamento cirúrgico deverão ser credenciados, desde que preencham os critérios de qualificação referentes à existência de instalações mínimas e pessoal técnico com o treinamento exigido. O acesso de pacientes de todas as classes sociais a programas de tratamento cirúrgico de epilepsia é hoje possível, a partir de um projeto realista, com apoio do MS, no desenvolvimento de programas especiais inovadores. Interessa particularmente o acesso de crianças com epilepsia refratária, uma vez que aproximadamente 40% delas são passíveis de controle total após a cirurgia, devolvendo-lhes a possibilidade de uma vida normal, e aliviando os sistemas de saúde e pedagógicos de uma sobrecarga significativa no acompanhamento de crianças com crises freqüentes.

O objetivo do tratamento cirúrgico da epilepsia é o de permitir que o paciente recupere uma qualidade de vida mais próxima do normal quanto possível. O tratamento deve restituir-lhe a sensação de bem-estar, aliviar disfunções psico-sociais e a morbidade clínica, e reduzir os riscos de crises futuras e a mortalidade (Duchowny MS et al., 1997).

As cirurgias potencialmente "curativas" - ressecções corticais, lobectomias, lesionectomias e hemisferectomias, estão frequentemente associadas a estes objetivos, permitindo uma melhora de escolaridade, independência pessoal, oportunidades de emprego, e possivelmente a obtenção de carteira de habilitação para direção de veículos. Os estudos publicados demonstram que a obtenção desses benefícios é significativamente reduzida quando o controle de crises pós-operatório é apenas parcial (Sperling MR et al., 1995; Vickrey BG et al., 1995). Para esse grupo de procedimentos, portanto, o objetivo máximo é o controle total de crises.
Algumas formas paliativas de cirurgia, como a calosotomia, embora associadas a um baixo índice de controle total de crises, estão freqüentemente associadas a melhoras significantes da qualidade de vida, para um grupo específico de pacientes (Andersen B et al., 1996; Ragazzo PC, 1996).

Contraindicações absolutas à cirurgia ocorrem na presença de doenças degenerativas ou metabólicas, ou doenças sistêmicas graves, e também nas síndromes epilépticas benignas. Contra-indicações relativas são constituídas pela presença de rebaixamento mental severo e de uma dinâmica familiar altamente disfuncional (Hoare P e Kerley S, 1991).

Justificativa do tratamento cirúrgico das epilepsias refratárias: A atividade dos vários centros mundiais comprova a possibilidade de intervir cirurgicamente, de maneira sistemática, em várias formas de epilepsia refratária, com resultados satisfatórios (Agostini M et al., 1996; Arruda F et al., 1996; Engel J JR et al., 1993; Spencer SS, 1996). O surgimento de novas técnicas de investigação em neurologia, neuropsicologia, neurofisiologia e neuroimagem permite um aporte considerável de informações relevantes do ponto de vista neurobiológico (Cendes F et al., 1993; Jack CR, 1996; Berkovic SF et al., 1992; Duncan J, 1996; Henry TH, 1996; Theodore WH, 1997, Gotman J e Ives J, 1997; Binnie CD e Mizrahi EM, 1997). A abordagem cirúrgica é considerada somente um elo na cadeia de tratamentos clínicos, psicológicos e de reabilitação. A cirurgia culmina como resultado do trabalho concertado de profissionais de várias áreas, integrados em uma dinâmica interdisciplinar. Esse trabalho somente é possível com apoio institucional consciente, com suporte financeiro e científico e com vistas a resultados de longo prazo.

Argumentos para a intervenção precoce: A ocorrência de crises epilépticas, com incidência particularmente elevada na infância e adolescência, interrompe a escolaridade e o desenvolvimento de habilidades vocacionais e sociais necessárias ao bom desempenho pessoal e profissional futuros. Crises muito freqüentes em crianças com síndromes parciais ou generalizadas severas podem resultar em efeitos desastrosos para o desenvolvimento (Engel J Jr. et al., 1997). A possibilidade de evitar as consequências psico-sociais graves das epilepsias refratárias é um forte argumento em favor da intervenção precoce. Mesmo sem a ocorrência de deterioração cognitiva óbvia, a percepção, pelo paciente, de que as crises comprometem de algum modo os seus objetivos de vida, torna-se freqüentemente uma fonte de frustração e inaceitação. A restrição do direito de dirigir veículos pode resultar em uma limitação econômica e social, reduzindo a mobilidade social e a auto-estima. Mulheres em período de procriação freqüentemente encaram os riscos da ocorrência de crises na gravidez e para os futuros filhos. As experiências traumáticas, como acidentes de veículos, afogamento e outros podem ser devastadoras para o psiquismo. A dinâmica familiar alterada pode representar um fator de dependência social e de inadaptação na vida adulta. A pressão da percepção, pelo paciente e familiares, da intensidade dessas limitações, pode modificar a expectativa e a motivação quanto à necessidade de tratamentos mais efetivos.

Custo-efetividade em cirurgia de epilepsia: Os custos associados à cirurgia de epilepsia variam, dependendo das dificuldades e complexidade da avaliação pré-operatória, do tempo de internação neste período, e as análises são complicadas pela intervariabilidade entre pacientes, dependendo do tipo de síndrome, frequência de crises e outros fatores. Apesar destes, o custo por procedimento pode ser fixado em um valor médio, enquanto os custos de atendimento clínico a longo termo, e complicações do tratamento clínico, como estados de mal, traumas , etc. são menos previsíveis. Em um estudo de custo, de tratamento médico versus cirúrgico, os custos cirúrgicos foram superados pelos custos de tratamento médico, em uma média de 8 anos (Wiebe S. et al., 1995). Outro estudo demonstrou o custo cumulativo da lobectomia temporal para epilepsia, equivalento-o ao custo de uma artroplastia de joelho, quando comparados em termos da extensão da qualidade de vida em anos (King JT et al., 1994).

Aspectos éticos do tratamento das epilepsias refratárias: As considerações éticas mais freqüentes, na atuação dos profissionais de um centro de tratamento de epilepsia, concernem aos profissionais de saúde oferecerem atenção apropriada ao processo de esclarecimento do paciente e familiares e ao compromisso com o tratamento e ao favorecimento da reabilitação plena do paciente, além da confidencialidade das informações fornecidas. Os profissionais de saúde devem integrar a habilidade técnica com traços de caráter apropriados ao desempenho de suas funções. Não se espera que todos os profissionais de saúde apresentem uma forma completa e definitiva dessas "virtudes", mas que elas sejam aperfeiçoadas no trabalho, através de educação contínua, treinamento e aperfeiçoamento, em colaboração com seus colegas.

Dificuldades significativas podem surgir quando a percepção e o julgamento quanto à propriedade das ações, é diferente para o paciente e para os profissionais de saúde envolvidos no tratamento. Quando estas dificuldades estão presentes, esforços educacionais devem ser estruturados, para permitir o esclarecimento adequado quanto à natureza e gravidade da doença, ao tratamento proposto, aos riscos e benefícios do tratamento, visando minimizar os conflitos. A utilização de consentimentos pós informados é obrigatória. A presença de consultores de ética , tanto para a educação ética como para a consultoria de casos reais, deve ser estimulada. A existência de comissões de ética ativas, promovendo esforços educacionais, atuando na consultoria de casos, e formulando políticas e recomendações específicas, é essencial (Smith ML, 1993).

Paulo Cesar Ragazzo é Neurologista, Neurofisiologista Clínico, Epileptologista do Centro de Tratamento de Epilepsia do Instituto de Neurologia de Goiânia, GO.

Referências bibliográficas
- Agostini M, Passaro E, Engel J Jr, Vickrey B, Rausch R. Dynamic outcome patterns 10 years following anterior temporal resection for intractable seizures (abstr.). Epilepsy, 37(suppl): 210, 1996.
- Andersen B, Rogvi-Hansen B, Kruse-Larsen C, Dam M. Corpus callosotomy: Seizure and psychosocial outcome. A 39 month follow-up of 20 patients. Epilepsy Research, 23: 77-85, 1996.
- Arruda F, Cendes F, Andermann F, Dubeau F, Villemure, JG, Jones
- Gotman M, Poulin N, Arnold D, Olivier A. Mesial atrophy and outcome after amygdalohyppocampectomy or temporal lobe removal. Ann Neurol., 29: 175-182, 1991.
- Berkovic SF, Newton MR, Rowe CC. Localization of epileptic foci using SPECT. In: Luders HO, ed. Epilepsy Surgery, New York, Raven Press, 1992.
- Binnie CD, Mizrahi EM. The epilepsy monitoring unit. In Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook, Philadelphia, Lippincot-Raven, 1997.
- Cendes F, Andermann F, Gloor P. MRI volumetric measurements of amygdala and hyppocampus in temporal lobe epilepsy. Neurology, 43: 719-725, 1993.
- Duchowny MS, Harvey S, Sperling MR, Williamson PD. Indications and criteria for surgical intervention. In Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook, Philadelphia, Lippincot-Raven, 1997.
- Duncan JS. Magnetic ressonance spectroscopy. Epilepsia, 37: 598-605, 1996.
- Engel J JR, Cascino GD, Shields D. Surgically remediable syndromes. In Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook, Philadelphia, Lippincot-Raven, 1997.
- Engel J JR, Van Ness PC, Rasmussen TB, Ojemann L. Outcome with respect to epileptic seizures. In, Engel J Jr, ed. Surgical Treatment of the Epilepsies, 2ND ed., New York, Raven Press, 609-621, 1993.
- Engel J JR, Bandler R, Griffith NC, Caldecott-Hazard S. Neurobiological evidence for epilepsy-induced interictal disturbances. Adv Neurol., 55: 97-111, 1991.
- Guerreiro CAM. Epilepsias de difícil controle: como reconhecer, como conduzir. In Neurobiologia das Epilepsias, ed. Dacosta JC, Lemos Ed., Rio de Janeiro, 1998.
- Gotman J, Ives J. Computer-assisted data collection and analysis. In Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook, Philadelphia, Lippincot-Raven, 1997.
- Henry TH. Functional neuroimaging with positron emission tomography. Epilepsia, 37: 1141-1154, 1996.
- Hoare P, Kerley S. Psychosocial adjustment of children with chronic epilepsy and their families. Dev Med Child Neurol., 33: 201-215, 1991.
Jack CR. Magnetic ressonance imaging in epilepsy. Mayo Clin Proc., 71: 695-711, 1996.
- King JT, Sperling MR. Is anterior temporal lobectomy for medically intractable temporal lobe epilepsy cost-effective? Epilepsia 35(Suppl 8): 46, 1994.
- NIH Consensus Conference: Surgery for Epilepsy. JAMA, 264: 729-733, 1990.
- Ragazzo PC. Calosotomia nas epilepsias generalizadas refratárias. Tese de doutoramento apresentado à Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, 1996.
- Ragazzo PC. Ponto de vista: Centros de Cirurgia de Epilepsia. JLBE 5(2): 51-51, 1992.
Smith ML. Ethical considerations in the treatment of epilepsy. In Wyllie E, ed. Epilepsy: Principles and Practice, Philadelphia, Lea & Febiger, 1993.
- Spencer SS. Long term outcome after epilepsy surgery. Epilepsia, 37: 807-813, 1996.
- Sperling MR, Roberts DF, French JA, O'Connor MJ. Occupacional outcome after temporal lobectomy for refractory epilepsy. Neurology, 45: 970-977, 1995.
- Theodore WH. Brain imaging: Physiology of epilepsy. In Porter, R and Chadwick, D, eds. The Epilepsies 2, Boston, Butterworth-Heinemann, 1997.
- Vickrey BG, Hays RD, Engel J JR. Outcome assessment for epilepsy surgery: the impact of measuring health-related quality of life. Ann Neurol., 37: 158-160, 1995.
- Wiebe S, Gafni A, Blume WT, Girvin JP. An economical evaluation of surgery for temporal lobe epilepsy. J. Epilepsy, 8: 227-235, 1995.