Dominic Heaney e Ley Sander
Traduzido por Leonardo Bonilha

Epilepsia é uma das doenças neurológicas graves mais comuns. Sua alta prevalência é estimada em cerca 160 doentes em 100,000 pessoas e até 5% da população sofre crises epiléticas em algum momento durante a vida [1]. A prevalência de epilepsia é similar em todo o mundo e isso sugere que 85% das 50 milhões de pessoas com epilepsia vivam em países em desenvolvimento [2]. A compreensão da carga financeira associada a esta doença permite que as pessoas com epilepsia sejam tratadas de forma otimizada e custo-efetiva.

Epilepsia resulta em custos econômicos significativos não apenas devido à sua alta incidência e prevalência, mas também porque é uma doença crônica, que na maioria dos casos pode ser apenas tratada quanto aos seus sintomas. A capacidade das pessoas com epilepsia para o trabalho pode ser afetada e indivíduos doentes sofrem significativa carga social e psicológica [3]. Embora até 80% das pessoas com epilepsia possam ter suas crises completamente controladas com medicação antiepilética, o potencial para novas crises persiste e a maioria dos pacientes necessita de tratamento por vários anos.

Sistemas de Saúde em todo o mundo estão lutando para lidar com o custo de tratar epilepsia. Novas drogas, novas técnicas diagnósticas tais como ressonância magnética e vídeo-telemetria, e serviços multidisciplinares para avaliar pacientes em programas cirúrgicos, são caros. Dentro desse contexto, pesquisadores começaram a considerar questões tais como quanto gastar com epilepsia e se resultados similares não poderiam ser obtidos com recursos diferentes.

Os problemas envolvendo o custo ascendente do tratamento de epilepsia são magnificados em países em desenvolvimento onde recursos de saúde são mais escassos. Embora haja excelentes centros de neurologia e neurocirurgia distribuídos na América do Sul e na América Central, esses tendem a se concentrar em grandes cidades. Sistemas de seguro de saúde tendem a ser menos desenvolvidos do que na Europa ou na América do Norte, e vários pacientes que poderiam se beneficiar com tratamento são incapazes de recebê-lo. Esta "falha" no tratamento é devida em parte a fatores econômicos tais como à renda relativamente baixa de grande parte da população [4], embora fatores políticos, sociais e organizacionais sejam altamente relevantes.

Métodos de economia de saúde e bem-estar podem ser usados para a abordagem do problema de como lidar da melhor forma com as complexas questões sociais associadas ao tratamento de epilepsia [5]. Durante os últimos anos, várias avaliações econômicas foram realizadas, as quais utilizaram métodos para estabelecer a carga econômica de epilepsia para serviços de saúde e comparar a relação custo-benefício de programas de tratamento com drogas anti-epiléticas com programas de tratamento cirúrgico [6].

Este artigo demonstra os conceitos fundamentais que suportam a avaliação econômica de epilepsia, com referência a várias publicações relevantes. A importância de identificar custos e economias apropriados está destacada antes de se considerar como o investimento em serviços de epilepsia pode produzir retorno justificável. Por fim, a relação custo-benefício de novas drogas é considerada em referência aos métodos a que podem ser comparadas.

Definindo o custo da epilepsia
Assim como o impacto clínico da epilepsia e seus tratamentos podem ser medidos de várias maneiras, seu impacto financeiro é similarmente amplo e abrangedor.

Para quantificar o impacto financeiro de qualquer doença, avaliações econômicas devem definir a perspectiva pela qual os gastos são calculados. Em vários países desenvolvidos, os pacientes raramente pagam diretamente por tratamento, mas recebem cuidados de saúde pagos por esquemas nacionais de seguro. Da perspectiva do paciente, os cuidados de saúde custam pouco ou nada além de taxas pessoais ou co-pagamentos realizados por medicação ou serviços hospitalares. Conseqüentemente, análises econômicas na Europa e na América do Norte em geral se confinam à perspectiva da maior seguradora de saúde. Os serviços de saúde não são organizados dessa forma em países menos desenvolvidos, onde os pacientes pagam pela maioria ou por todo tratamento anti-epilético que recebem [7;8]. Nesses países é apropriado considerar uma perspective mais ampla que inclua os pagamentos efetuados pelos pacientes.

De qualquer perspectiva em que o custo de uma doença for analisado, custos e economias são categorizados em termos de sua relação com o tratamento. A classificação mais utilizada é aquela que distingue entre custos diretos, custos de produtividade e custos intangíveis [9].

Custos diretos
Custos e economias diretos são aqueles que surgem em relação direta com a doença e seu tratamento. Recursos de cuidado de saúde são descritos como custos médicos diretos tais como pagamentos de consultas ambulatoriais, medicações, admissões hospitalares ou exames laboratoriais. Gastos não médicos tais como pagamentos com transporte ou cuidado de crianças, que surgem quando o paciente recebe tratamento, são descritos como custos diretos não médicos. Pacientes ainda incorrem em grandes despesas ao viajar para obter tratamento quando os serviços de saúde estão concentrados em grandes cidades, o que é usual em países em desenvolvimento.

Custos e economias diretas são facilmente compreendidas em termos de valor monetário. Está claro que na maioria dos sistemas de saúde, os itens são trocados por dinheiro, por exemplo, quando remédios são comprados de indústrias farmacêuticas ou quando hospitais empregam funcionários e compram equipamentos para prover serviços de saúde. Avaliações econômicas utilizam preços e taxas definidas para estes bens e serviços ao calcular o custo geral de um tratamento ou de um programa.

Custos de Produtividade (Custos indiretos)
Os efeitos da doença e de seu tratamento no tempo dos pacientes é usualmente aferido em termos de seus efeitos na produtividade do ambiente de trabalho. Epilepsia pode reduzir a produtividade se pacientes realizam pior seus trabalhos, tiram folgas ou ficam desempregados. Mortalidade prematura também pode ser considerada em termo de seus efeitos na força de trabalho. Estes custos são descritos como custos indiretos - embora este termo seja ambíguo, pois em contabilidade custos indiretos referem-se aos custos inerentes à administração de negócios.

Na maioria das avaliações econômicas, custos de produtividade são estimados em termos do valor médio do tempo de trabalho perdido. Este processo tem seu fundamento no método do capital humano[10]. Na sua forma original, o método do capital humano avalia a vida do indivíduo de acordo com seus ganhos futuros. Este método também é aplicado para avaliar os efeitos de doenças temporárias na habilidade individual de se realizar um trabalho. Por exemplo, o custo da perda de dez dias de trabalho devido à epilepsia seria avaliado como equivalente à perda da média de ganho de dez dias por aquele trabalhador.

O trabalho é mais dificilmente avaliado quando não é atrelado a um emprego. Por exemplo, cuidados do lar ou cuidados de crianças são importantes para os indivíduos envolvidos e para e economia geral, mas são raramente pagos com uma transação financeira. No mundo em desenvolvimento. Um grade número de pessoas vive em áreas isoladas ou rurais onde o trabalho pode não ser ligado a um emprego. Nestes casos ou um valor arbitrário é definido, ou taxas "sombra" de pagamentos são utilizadas - baseadas em preços cobrados por trabalhadores empregados para realizarem tarefas similares. Embora tenha sido demonstrado que o método do capital humano tenha falhas teóricas, ele é relativamente fácil de ser aplicado e tem sido utilizado para estimar o impacto financeiro da epilepsia no ambiente de trabalho em vários estudos [11].

Gastos intangíveis
Gastos e economias intangíveis surgem devido ao senso de bem-estar associado com a melhor saúde e vice-versa. São descritos como intangíveis porque são difíceis de serem medidos. Em doença crônica como epilepsia, que é geralmente estigmatizada socialmente, estes gastos são provavelmente significativos. Infelizmente, não há consenso sobre método para avaliar o valor financeiro de melhor saúde ou bem-estar em epilepsia. Estimativas contingenciais tais como disposição para pagar por tratamento e resultados podem ser usados para estimar tais custos pela perspectives dos pacientes, mas estas técnicas não foram utilizadas amplamente em serviços de saúde [12].

Custos e economias: o impacto de se investir em serviços de epilepsia
Entender a diferença entre custos e benefícios diretos, indiretos e intangíveis permite a compreensão dos benefícios de se investir em serviços de epilepsia. Serviços de cirurgia de epilepsia são um bom exemplo.

Programas de cirurgia de epilepsia apresentaram àqueles que fornecem fomento financeiro a programas de saúde escolhes precisas sobre quanto investir em serviços de epilepsia. Vários estudos econômicos consideraram os custos da cirurgia de epilepsia e os compararam com o tratamento clínico [13-15]. Estes estudos demonstraram que apesar do alto custo da avaliação pré-cirúrgica e da cirurgia, os benefícios obtidos em termos de melhora clínica e menor demanda por medicamentos e serviços ultrapassam os custos, em longo prazo. Os resultados destes estudos podem ser usados para justificar a expansão de programas de cirurgia.

No entanto, é inevitável que o investimento em serviços e tratamento de epilepsia possa envolver aumento geral em serviços médicos diretos - ao menos em curto prazo - mesmo quando a doença do paciente estiver mais controlada e forem necessárias revisões menos freqüentes. No entanto, um motivo econômico mais geral para investir em cuidados de saúde envolve a consideração de benefícios obtidos não apenas pela perspectiva de serviços de saúde, mas também como da economia como um todo. Pessoas com epilepsia melhor controlada são provavelmente mais capazes de trabalhar e contribuir para sua riqueza e para riqueza de seus países, então produzindo economia indireta. Benefícios econômicos também se influenciam pelos fatores "intangíveis" da boa saúde.

É possível obter resultados de saúde similares de forma mais barata?
Métodos econômicos de saúde podem também ser aplicados para comparar os custos e resultados de formas diferentes de tratamento. A maioria destes estudos têm sido estudos de relação custo-benefício comparando novas drogas antiepiléticas, onde a razão de benefícios clínicos sobre custos extras é calculada para diferentes tratamentos.

O uso indiscriminado de novas drogas antiepiléticas caras é controverso. Novas drogas, tais como lamotrigina, gabapentina e topiramato, são várias vezes mais caras que terapias estabelecidas tais como fenobarbital, fenitoína e carbamazepina, e a relação custo-benefício destes tratamentos tem sido questionada. Em epilepsia recém-diagnosticada, a escolha pelo médico da droga antiepilética pode ter implicações financeiras significativas, pois uma vez estabelecida uma droga particular, grande parte dos pacientes não a troca e permanece com seu uso por vários anos. Pacientes com epilepsia refratária são freqüentemente tratados com várias drogas antiepiléticas concomitantemente, e a relação custo-benefício da politerapia comparada a monoterapia pode ser relevante. Ainda, outras questões econômicas envolvem o uso de medicações genéricas ou de marca.

Um pequeno número de estudos foi realizado sobre relação custo-benefício que deixou explícitos os custos do uso de diferentes drogas anti-epiléticas [16]. No caso de epilepsia recém diagnosticada, é claro que o uso de novas drogas antiepiléticas tais como lamotrigina, resulta em custos de saúde significantemente maiores, apesar de seu perfil diferente de efeitos colaterais e menor necessidade de monitorização clínica e laboratorial. As conclusões dos estudos sobre epilepsia crônica são menos claras, primariamente devido a dificuldades metodológicas envolvendo o modelamento econômico de epilepsia refratária ao tratamento.

Conclusão
Vários fatores econômicos entram em jogo quando se trata de epilepsia e seus tratamentos. Através do mundo, os recursos disponíveis para tratar epilepsia são escassos e pesquisas sobre economia de saúde é essencial para assegurar que orçamentos limitados sejam usados de forma racional e custo-efetiva. Várias formas de pesquisa econômica foram realizadas para (i) identificar o custo de epilepsia em termos de recursos devotados para tratar pessoas com esta doença, (ii) quantificar os benefícios da cirurgia de epilepsia em termos financeiros, e (iii) avaliar novas drogas antiepiléticas em várias circunstâncias clínicas, notadamente epilepsia recém-diagnosticada. Está claro que epilepsia representa uma carga econômica significativa, mas que economia em longo prazo pode surgir com programas de cirurgia de epilepsia e com o uso de drogas antiepiléticas estabelecidas ao contrário de novas medicações. Outras questões importantes sobre as barreiras econômicas para reduzir a falha no tratamento de epilepsia ao redor do mundo e a relação custo-benefício de serviços médicos de epilepsia comparados a serviços para outras doenças têm recebido menos atenção.

Dominic Heaney e Ley Sander são professores do Department of Clinical and Experimental Epilepsy, Institute of Neurology, University College London.

Referências bibliográficas - [voltar ao topo]
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