Sérgio Leme da Silva

A palavra vitória, inserida no subtítulo deste texto, possivelmente sugere um exagerado aspecto de grandeza, quando nos referimos a um trabalho de reabilitação da memória, com um grupo de idosos portadores de síndrome amnésica com diagnóstico compatível a um quadro inicial da demência do tipo Alzheimer. Entretanto, o referido exagero se torna discutível, quando se vê na clínica neuropsicológica, interagindo e atendendo de forma sistemática esses idosos, e seus respectivos familiares que, em algum momento do trabalho terapêutico, percebe-se pequenos resultados, como os que descreverei em seguida.

Um grupo de 8 idosos com idades variando entre 68 e 84 anos, inscritos no atendimento no Centro de Medicina do Idoso (CMI) do Hospital Universitário de Brasília (HUB), da Universidade de Brasília (UnB), foram avaliados pela equipe de geriatria e neuropsicologia quanto aos seus perfis clínico e cognitivo. A avaliação neuropsicológica do teste Mini-Mental (MM) revelou que quatro desses idosos que possuíam mais de oito anos de estudo (escolaridade média) obtiveram escores globais mentais que variavam de 16 a 22 pontos. Os escores abaixo de 26 no MM para essa escolaridade, indica déficit cognitivo demencial já instalado. Dois idosos com escolaridade fundamental de 4 a 8 anos de estudo, obtiveram os escores 21 e 23, revelando um perfil boderline, ou seja, os referidos escores apontam que para essa escolaridade há necessidade de um trabalho preventivo para que não ocorra a instalação de quadro demencial. Os dois últimos idosos do grupo, um de escolaridade fundamental e outro média, obtiveram escores 28 no MM que representa normalidade cognitiva para envelhecimento. Os quatro idosos com déficit cognitivo demencial e os dois boderline apresentaram especificamente no MM déficits nos subtestes de reprodução tardia após 15 minutos de três palavras memorizadas; cinco idosos na reprodução imediata dessas três palavras; três idosos na cópia de um pentágono; quatro idosos no cálculo simples e cinco idosos na orientação temporal. Enquanto que os dois idosos com perfil de normalidade cognitiva, apresentaram déficit apenas na reprodução tardia de duas palavras das três memorizadas. Todos esses idosos foram ainda avaliados na Escala de Memória Wechsler (EMW), Teste de Fluência Verbal (FAS) e Escala de Depressão Geriátrica (EDG). Os déficits de memória na EMW ocorreram apenas nos desempenhos dos 6 idosos comprometidos pelo MM, enquanto que os outros dois não apresentaram déficit. Déficit no FAS, ocorreu na solicitação de fluência semântica aos 3 idosos demenciados e 1 idoso boderline. Por fim nenhum dos 8 idosos apresentaram déficit na EDG, apenas 2 idosos (um demenciado, outro normal) apresentou escore boderline na EDG, porém todos os 8 idosos conforme anamnese clínica apresentavam hábitos comportamentais característicos de isolamento social. Após a relatada avaliação neuropsicológica, todos foram encaminhados ao programa de reabilitação neuropsicológica do CMI, para estimulação da memória e da sociabilidade, sendo que os 4 idosos demenciados foram também incluídos no programa de tratamento farmacoterápico do Ministério da Saúde, onde passaram a receber medicamento anticolinesterásico prescrito para transtorno demencial. Esses pacientes passaram por 6 sessões semanais de reabilitação da memória que tiveram como tema uma oficina pedagógica de jardinagem. Nesta oficina, os pacientes foram estimulados a aprender e recordar a cor de seus aventais, pintar e reconhecer seus vasos, plantar uma muda de planta em seus vasos e depois reconhecê-los, e ainda reconhecer entre vários cartões ilustrativos aqueles referentes às atividades realizadas. Após 3 sessões de aprendizagem associativa referente a cores de seus aventais, 5 idosos (2 demenciados, 1 boderline, 2 normais) realizaram corretamente a livre recordação da cor de seu avental, 2 idosos (1 demenciado e 1 boderline) realizaram a recordação da cor com auxílio de dica contextual e 1 idoso demenciado realizou a recordação da cor com auxílio da pré-ativação das sílabas discriminativas "ver me" para vermelho. Na 5ª. sessão, a recuperação da memória quanto aos vasos pintados e plantados pelos próprios idosos foi realizada com extremo sucesso, pois nenhum dos idosos cometeu erro de reconhecimento do seu vaso diante de 8 possíveis. Na última sessão após finalização da oficina foram apresentados a cada idoso 8 cartões, destes, 4 eram ilustrativos das atividades realizadas (c1 = pintando o vaso, c2 = colocando terra no vaso, c3 = plantando a muda no vaso e c4 = regando a muda no vaso) os quais já tinham sido apresentados aos idosos ao fim de cada respectiva sessão, e 4 eram ilustrativos de atividades não realizadas no programa (c5 = jogando sinuca, c6 = batendo fotografia, c7 = tocando violão e c8 = fazendo costura). Todos do grupo reconheceram os cartões corretos, não havendo nenhum erro de escolha. Quanto à tarefa organizar na seqüência as 4 figuras, 2 idosos demenciados erraram uma ordem. Os trabalhos nas sessões de reabilitação de memória ocorriam uma vez por semana, em grupo, exceto as tarefas de reconhecimento, que eram realizadas individualmente. A oficina foi finalizada na 6ª. semana, quando os idosos puderam levar seus vasos para casa. Os idosos podiam ver seus vasos sem manuseá-los em outras sessões terapêuticas (fisioterapia, terapia ocupacional, nutrição e psicologia) que faziam parte do programa multidisciplinar do CMI e que ocorriam no mesmo ambiente porém em dias diferentes da semana. Ao fim do programa todas as famílias manifestaram uma melhora no estado geral desses pacientes, inclusive quanto aos aspectos cognitivos e sociais.

Diante desse relato terapêutico a palavra vitória aparentemente não é tão exagerada para representar os resultados alcançados. Mesmo assim em nossos grupos terapêuticos (idosos e familiares) resolvemos não utilizá-la, por não expressar a humildade necessária aos avanços conseguidos com as sessões de reabilitação de memória. Assim, passamos a chamar esses resultados e outros conseguidos em novos grupos, de "uma gota no oceano".

Para compreender melhor essa expressão é necessário discutir alguns aspectos conceituais em neuropsicologia, entre eles, o que é memória, sua estrutura e importância, além das perspectivas da reabilitação neuropsicológica baseadas na melhoria de qualidade de vida e na plasticidade neural do cérebro.

Em neurociências podemos entender que a memória do homem é a história de suas experiências gravadas em seu cérebro. E essas experiências estão intimamente relacionadas com a aprendizagem, de tal forma que o indivíduo pode mudar seu comportamento ou fazer uma escolha se orientando de forma consciente ou inconsciente pelas lembranças dessas experiências. O processo envolvido na gravação dessas experiências e as mudanças comportamentais que ocorrem em função delas estão associadas a alterações na organização química e elétrica entre um neurônio e outros neurônios (o que chamamos de sinapses) que ocorrem em nosso cérebro durante todo nosso desenvolvimento, desde a formação do sistema nervoso durante a gestação até sua morte no envelhecimento. E essa dinâmica é passível de influências ambientais, negativas (carências nutricionais, traumas neurológicos e psicológicos, drogas lícitas e ilícitas, doenças, privações sensoriais, motoras, cognitivas, emocionais e sociais) e positivas (suplementação nutricional, estimulação cognitiva, sensorial, motora, emocional e social) (1).

Esta visão nos permite entender que existem períodos preciosos ou críticos (gestação, infância, adolescência, adulto, envelhecimento) com características morfológicas, fisiológicas e psicológicas diferentes para estocar, gravar e lembrar experiências em nosso cérebro, como também para distinguir a função da memória de outras funções cognitivas, como inteligência e percepção, e entender que ela é a base das representações dos pensamentos, emoções, raciocínio e linguagem. Em Drumond e Gullar, podemos ver essa questão com grande beleza e prazer revelando a memória como sentimento eterno e vida.

Amar o perdido
deixa confundido
este coração
Nada pode o olvido
contra o sem sentido
apelo do Não
As coisas tangíveis
tornam-se insensíveis
a palma da mão
Mas as coisas findas
muito mais que lindas
essas ficarão

Memória por Carlos Drumond

Menino no capinzal caminha
nesta tarde e em outra havida
Entre capins e mata pastos
vai, pisa
nas ervas mortas ontem
e revividas no clarão da lembrança
E há qualquer coisa azul que o ilumina
e que não vem do céu, e senão vem do chão,
vem
decerto do mar batendo noutra tarde
e no meu corpo agora
- um mar defunto que se acende na carne
como noutras vezes se acende o sabor de uma fruta
ou suja a luz dos perfumes da vida
ah vida!

Memória por Ferreira Gullar

Como estrutura não podemos jamais entender que a memória é única. Assim, diante da expressão popular "o indivíduo perdeu a memória" ou "ele tem problema de memória", devemos pensar que o indivíduo não perdeu e nem afetou a sua memória por completo. O que provavelmente pode ter ocorrido foi o surgimento de dificuldades em algumas partes ou sistemas da memória.

A memória é descrita na literatura inicialmente como um sistema de curto prazo, onde somos capacitados a armazenar e recordar um número limitado de informações dentro de um tempo limitado, e um sistema de longo prazo, onde somos capacitados a armazenar, gravar e recordar um número ilimitado de informações por um tempo infinito (2).

Existe um outro sistema intermediário entre o curto e o longo prazo, conhecido como memória operacional, onde as informações precisam ser selecionadas, organizadas, transformadas e ao mesmo tempo gravadas provisoriamente no cérebro, de maneira a serem trabalhadas sem bloquear o armazenamento de novas informações de curto prazo que não exijam as referidas operações. Este sistema operacional serve ainda de acesso às informações selecionadas para o sistema de longo prazo (3).

O sistema de longo prazo se caracteriza em um multi-sistema, composto pela memória declarativa explícita, no qual estariam as experiências gravadas como palavras ou imagens que seriam acessadas conscientemente, e pela memória de procedimento implícita, onde estariam as experiências gravadas como habilidades, que seriam acessadas inconscientemente. A memória declarativa explícita se dividiria ainda em dois outros sistemas, composto pela memória episódica, onde estariam gravadas as experiências biográficas pessoais, e pela memória semântica, onde estariam gravados os conceitos dos objetos, vivos e não vivos, além dos temas públicos, ou seja, a definição das coisas (4,5).

As neurociências vêm se empenhando muito em esclarecer o funcionamento de estruturas cerebrais (hipocampo, amígdala, septo, cíngulo, córtex frontal, entre outras) envolvidas na modulação da memória nas diferentes doenças associadas à síndrome amnésica, revelando a sua importância na vida dos homens (5).

A síndrome amnésica caracteriza-se por um prejuízo de memória seletiva, dependente de sua causa (lesão cerebral, traumatismos cranianos, doenças degenerativas como Alzheimer e Parkinson, aneurisma cerebral, alcoolismo crônico etc.) podendo originar uma incapacidade do indivíduo gravar no cérebro novas experiências após o acidente ou doença, o que chamamos de amnésia anterógrada, ou originar uma incapacidade do indivíduo recordar as experiências gravadas no cérebro anteriormente ao acidente, o que chamamos de amnésia retrógrada (5).

A doença de Alzheimer no seu estágio inicial apresenta uma síndrome amnésica anterógrada seletiva para memória declarativa explícita episódica, além de desorientação temporal, distúrbio de linguagem para nomeação, lapsos de julgamento nas atividades cotidianas, e redução de atividades sociais. O doente de Alzheimer declina progressivamente suas funções cognitivas com a evolução de um segundo estágio. A doença atinge a memória de forma global, prejudicando os sistemas operacional, de longo prazo, além do episódico, o semântico, preservando apenas parte do sistema de procedimento implícito. Neste estágio ocorrem ainda prejuízos em outras funções cognitivas, como a deterioração da linguagem, o surgimento de fenômenos psicóticos, como delírios e alucinações e o desaparecimento das habilidades sociais. Essa doença ainda evolui para um terceiro estágio, onde a linguagem pode desaparecer juntamente com o controle de bexiga e intestino, deteriora-se a marcha e surge um aumento na variação dos transtornos comportamentais, neurológicos e emocionais (6).

A síndrome amnésica associada a outras doenças ou causas geralmente não atinge a memória de curto prazo, porém, a gravação de novas experiências geralmente é prejudicada, caracterizando uma amnésia anterógrada. Esses doentes tendem a rememorar fatos acontecidos muito tempo antes do acidente ou doença, desprezando os acontecimentos recentes (5).

Toda essa variedade comportamental descrita na síndrome amnésica gera enormes dificuldades adaptativas além de problemas emocionais, sociais e jurídicos para o paciente e sua família e impõe à sociedade científica a necessidade ética pela busca de pistas que originem técnicas de reabilitação da memória. Assim, acreditar na reabilitação da memória envolve o seguinte processo de conscientização: a) sobre a condição do paciente, a família e na medida do possível, a dele próprio; b) sobre a doença, como e porquê os comportamentos se repetem, e as expectativas futuras; c) quais são os serviços clínicos que poderão ajudar; d) a plena recuperação funcional da memória na maioria dos casos de lesão e doença degenerativa é impossível, porém reabilitar é aliviar, contornar e compensar dificuldades cotidianas, é a busca pelo bem estar do paciente e sua família.

Nosso trabalho de reabilitação no CMI foi baseado em premissas de autores da área (7,8) que foram adaptadas aos nossos objetivos: 1) conscientização da deficiência de memória, tema debatido nos grupos; 2) uso eficiente das capacidades preservadas; utilizamos principalmente a memória operacional e semântica que ainda não estavam prejudicadas nos idosos estudados; 3) uso de apoio externo onde utilizamos agenda e sinalizadores; 4) a vigilância quanto a compreensão e atenção dos idosos dirigidas às tarefas; 5) o tempo flexível na execução das tarefas; 6) o uso de repetições; 7) o uso de associações, em nosso caso utilizamos a semântica e reminiscências; 8) a organização e sistematização foi critério no planejamento pedagógico da oficina e 9) O controle do registro pós recepção e recuperação das experiências gravadas foi que norteou a análise dos resultados.

O tratamento de reabilitação neuropsicológica da memória deve estar associado ao tratamento farmacológico quando o paciente recebe a prescrição médica para avaliação conjunta dos resultados.

Ademais, diversas informações além da psicologia e medicina são benvindas, como as da fisioterapia, nutrição, genética, direito, ética, pedagogia, antropologia, literatura etc, como também relatos particulares de experiências familiares com pacientes demenciados; um somatório que impulsiona as neurociências a acreditar nas potencialidades plásticas do cérebro humano. Ao fim dos anos 90 foi sugerido que a reabilitação com exercícios cognitivos em pacientes com Alzheimer poderia modular processos plásticos no cérebro, influenciando positivamente a organização funcional de conexões neurais envolvidas na memória (9). Em 2001 foi publicada uma revisão de pesquisadores da Unicamp (10) que apoiou por completo essa sugestão de reciprocidade entre a plasticidade neural e influências ambientais mesmo no envelhecimento. Outros trabalhos realizados no Brasil (11,12), nos hospitais em São Paulo, da Unifesp e da Usp vêm demonstrando idéias e efeitos positivos referentes à reabilitação neuropsicológica em pacientes portadores da doença de Alzheimer em estágio inicial.

A área da reabilitação neuropsicológica vem se firmando como um campo necessário e com grandes perspectivas para melhoria na qualidade de vida de pacientes comprometidos cognitivamente e de seus familiares.

Por fim é importante lembrar ....
Que o mar é lindo e imenso não por ser único
Mas porque é formado de gotas no oceano.

Sérgio Leme da Silva, é professor do Departamento de Processos Psicológicos Básicos do Instituto de Psicologia da Universidade de Brasília e coordenador do Serviço de Neuropsicologia do Centro de Medicina do Idoso do Hospital Universitário de Brasília.

Este texto é dedicado àqueles que junto comigo construíram este trabalho: os profissionais do Serviço de Neuropsicologia do CMI, Iraci Gonçalves Guimarães (neuropsicóloga), Adriana Maria Arantes Leme da Silva (pedagoga); Tânia Mara Alves Liones (fonoaudióloga), os estagiários do CMI graduandos do curso de Psicologia da UnB, Fernando de Barros, Vanessa Carvalho, Luana Araújo, Ricardo Vasquez, Tiago Miranda, Bruno Carneiro, Viviane Tiago e Raphael Cordeiro, ao Dr. Renato Maia Guimarães, diretor do CMI, e principalmente aos idosos atendidos no CMI como incentivo de crença na vida.

Agradecimentos às equipes de geriatria, psicologia clínica, fisioterapia, terapia ocupacional, nutrição e farmácia que também fazem parte do programa do CMI e que conosco, em equipe multidisciplinar, vêm atendendo os idosos portadores de Alzheimer. E à Finatec por seu apoio.

Referências Bibliográficas

1. Rakic, P.; Brourgeois, J.P. & Goldman-Rakic, P.S. Synaptic developmente of the cerebral córtex: Implications for learning, memory, an mental illness. In Lopes da Silva, P.H. and et al eds., The Self-Organizing Brain: From Growth Cones to Functional Networks. Elsevier Science BV, 1994.
2. Atkinson, R. C. & Shiffrin, R. M. The control of short-term memory. Scientific American, v. 225, (2), 82-90, 1971.
3. Baddeley, A. Working Memory: Looking back and looking forward. Nature Reviews Neuroscience, v. 4, 829-839, 2003.
4. Tulving, E. Organization of memory: Quo Vadis? In Gazzaniga, M.S. ed. The Cognitive Neurosciences. Cambridge: A Bradford Book, 839-847, 1995.
5. Squire, L.R. & Knowton, B.J. Memory, hippocampus, and brain system. In Gazzaniga, M.S. ed. The Cognitive Neurosciences. Cambridge: A Bradford Book, 825-837, 1995.
6. Jost, B.C. & Grossberg, G.T. The evolution of psychiatric symptoms in Alzheimer's disease: a natural history study. J. American Geriatric Soc., v. 44, 1078-1081, 1996.
7. Wilson, B.A. Rehabilitation of Memory. New York: Guilford, 1987.
8. Berg, I.J.; Koning-Haanstra, M & Deelman, D.G. Long terms effects of memory rehabilitation: a controlled study. Neuropsychology Rehabil., v. 1, 97-111, 1991.
9. Mirmiram, M.; Van Someren, E.J.W. & Swaab, D.F. - Is Brain Plasticity Preserved During Aging in Alzheimer's Disease?. Behavioral Brain Research, Amsterdan, v.78 (1), 43-48, 1996.
10. Ferrari, E.A.M.; Toyoda, M.S.S. & Faleiros, L. Plasticidade Neural: Relações com o comportamento e abordagens experimentais. Psicologia: Teoria e Pesquisa, v. 17 (2), 187-194, 2001.
11. Abrisqueta-Gomez, J.; Bueno, O.F.A.; Oliveira, M.G.M. & Bertolucci, P.H..F. Recognition memory for emotional pictures in Alzheimer's patients. Acta Neurologica Scandinavica, v. 105 (1), 51-54, 2002
12. Bottino, C.M.C.; Carvalho, I.A.M.; Alvarez, A.M.M.A.; Ávila, R.; Zukauskas, P.R.; Bustamante, S.E.Z.; Andrade, F.C.; Hototian, S.R.; Saffi, F. & Camargo, C.H.P. Reabilitação cognitiva em Pacientes com Doença de Alzheimer. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v.60 (1), 70-79, 2002.