Em todo o mundo, mas principalmente em países em desenvolvimento, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) associadas biologicamente ao processo aterosclerótico, representam um crescente encargo para a sociedade, a família e o indivíduo^1,2. Entre os 58 milhões de óbitos mundiais em 2005, 35 milhões foram causados pelas DCNT, o que representa o dobro do número total de óbitos por todas as doenças de notificação obrigatória (incluindo síndrome da imunodeficiência adquirida, tuberculose e malária), afecções perinatais e maternas e todas as deficiências nutricionais combinadas. No mesmo ano, a World Health Statistics (2006) aponta que entre as DCNT, as doenças circulatórias são a principal causa de óbito, responsáveis por 30% de todos os casos (17,5 milhões de óbitos), seguidas por câncer (7,6 milhões de óbitos) e doenças respiratórias crônicas (4,1 milhões de óbitos)¹.

Os acidentes cerebrovasculares (AVC), agrupados dentro das causas circulatórias, são, em todo o mundo, a segunda maior causa de óbitos (5,7 milhões por ano), e em 2005, foram responsáveis por aproximadamente 10% de todos os óbitos mundiais. Entretanto, a distribuição desses eventos ao redor do mundo é nitidamente desigual, pois 85% desses óbitos ocorrem em países não desenvolvidos ou em desenvolvimento e um terço atinge pessoas economicamente ativas³.

Se não houver nenhuma intervenção, o número de óbitos por AVC projetado para o mundo aumentará para 6,5 milhões em 2015 e para 7,8 milhões em 2030⁴. Estudos do Banco Mundial avaliam que esse expressivo aumento da taxa de mortalidade permanecerá sendo assimétrico ao redor do globo⁴. A figura abaixo mostra a tendência de óbitos por AVC entre os países do mundo, divididos em três extratos econômicos, por milhões de pessoas, no período entre o ano 2002 a 2030. Como se pode observar, a projeção de aumento de óbitos em países de baixa e média renda é muito maior do que nos países de alta renda^1,4.

Projeção de morte por AVC, por grupos de renda, 2002-2030, segundo o Banco Mundial (Strong, 2007)

Envelhecimento populacional: um amplificador do impacto

Como a incidência e mortalidade por AVC sofrem forte influência da idade e da expectativa de vida de cada população, o rápido crescimento populacional de pessoas idosas em todo o mundo aumentará ainda mais o impacto nas taxas de morbi-mortalidade^5,6. Segundo a OMS, a população mundial acima de 65 anos está crescendo 9 milhões ao ano, e para o ano de 2025, são projetados mais de 800 milhões de pessoas acima de 65 anos¹⁷. Esses números são particularmente preocupantes em algumas regiões do mundo, como a América Latina e a Ásia, onde se espera um aumento de 300% na população idosa². Essa seria uma das razões que justificariam a estimativa de que nas próximas duas décadas o número total de óbitos por AVC triplique na América Latina⁷.

Como medir esse impacto? Quais são suas tendências?

Iniciado no final da década de 1970 pela OMS, o estudo de “Monitoramento das Tendências e Determinantes em Doenças Cardiovasculares ” (Monica), produziu nas décadas de 1970 e 1980 uma confiável fonte de comparação de dados de incidência, letalidade e mortalidade por AVC¹⁰. Infelizmente, nenhum país da América Latina foi incluído entre os 18 países envolvidos na pesquisa. Após a década de 1980, persistiu a quase ausência de estudos de base populacional em países de baixa e média renda⁹. Mesmo na década de 1990 e na primeira década deste século, a maior parte dos estudos publicados com a metodologia “ideal” foi realizada em populações de cor branca e em países mais desenvolvidos⁹.

Nesses países, estudos publicados nos últimos 20 anos demonstraram que as taxas padronizadas para primeiro evento de AVC, em pacientes acima de 55 anos, se situaram entre 4 a 8 casos por 1000 habitantes por ano⁹. De um modo geral, as taxas de incidência desses países, e também da China, decaíram ou se estabilizaram, nas últimas três décadas¹¹.

Áreas com estudos de incidência em AVC de base populacional

A figura acima mostra uma revisão com a localização de 56 estudos populacionais de incidência, realizados nas últimas quatro décadas (1970-2008) em todo o mundo. Os círculos azuis indicam as populações com estudos de tendência das taxas ao longo do tempo. Pode-se observar a escassez desse tipo de dado, principalmente nos países em desenvolvimento^12,13.

Assim como a incidência, a mortalidade, nos últimos 30, anos em países desenvolvidos, tem declinado, principalmente, no Japão, América do Norte e Europa Ocidental⁹ e, na última década, também na Europa Oriental^9,11,13. As curvas das taxas de mortalidade nos países em desenvolvimento, especialmente na América Latina, têm diminuído, ainda que menos pronunciadamente do que nos Estados Unidos e Canadá¹¹. Utilizando dados oficiais de atestados de óbitos, um estudo das taxas de mortalidade por AVC no Brasil, comparando o início das décadas de 1980, 1990 e 2000, demonstrou um declínio de 68,2 para 40,9 por 100.000 habitantes no período, com variações regionais¹⁴.

Um último aspecto a ser considerado é o da letalidade, que é uma medida da eficácia do tratamento intra-hospitalar¹³. Em uma revisão de estudos populacionais realizados nos últimos 20 anos nos países desenvolvidos, a média da letalidade em 30 dias, disponível em 13 de 15 estudos populacionais, foi de 22,9%⁹. Dos poucos estudos que mostraram a tendência da letalidade ao longo do tempo, quatro estudos registraram declínio na letalidade, entre o início da década de 1970 e o início da década de 1990^15,16,17,18, e dois não registraram mudança^19,20.

São escassos os dados de letalidade em países em desenvolvimento²¹. No Brasil, as taxas encontradas são geográfica e numericamente distintas. Foram descritas na década de 1980, 50 % em Salvador (BA)²², na década de 1990, 29% em Joinville (SC)²³, e na primeira década dos anos 2000, 18,5% em Matão (SP)²⁴. Ainda na América Latina, foram descritas taxas de 19,3 % em 1998-9 na Martinica, Índias Francesas Oeste, 29,9% em 2001 em Barbados, e 23,3% em 2001-2 em Iquique, Chile²⁵.

Conclusões

A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem enfatizado que estamos sendo testemunhas de uma “epidemia” de AVC em países em desenvolvimento²⁶ e, diante da escassez de dados nesses países, existe uma “clara e urgente necessidade de mais estudos epidemiológicos, especialmente em países de baixa e média renda”². Assim, o programa de abordagem com monitoramento escalonado em AVC (Steps), lançado pela OMS em 2004, dentro da campanha “Iniciativa Global de AVC”, é uma tentativa de estimular novas pesquisas de base populacional, cujos resultados permitam a aplicação dos recursos de um modo mais eficiente².

“AVC no Brasil: uma doença negligenciada”. Esse foi o provocativo título de um estudo publicado por Lotufo²⁷, que utilizou dados do Sistema de Informação e Estatística da OMS para comparar a mortalidade oficial entre nove países da América Central e do Sul. Esse autor mostrou que, para ambos os sexos, mas principalmente para mulheres, o Brasil detinha as maiores taxas²⁸. Outros estudos corroboram esses dados, posicionando o AVC como a primeira causa de óbito no Brasil²⁹.

Em 2004, as doenças circulatórias representaram a terceira causa de internação hospitalar no sistema público de saúde, respondendo por cerca de 10% do total³⁰. Em 2005, estima-se que o Brasil tenha perdido US$ 2,7 bilhões da renda nacional por doença cardíaca, AVC e diabetes³¹. Segundo a última estatística oficial do Ministério da Saúde (DataSUS, 2007), a doença cerebrovascular foi a responsável por 8,9% de todos os óbitos ocorridos no país em 2004 (90.930 entre as 1.024.073 mortes).

Apesar do imenso impacto socioeconômico, é pequena a preocupação com o controle dos fatores de risco, organização da assistência médica e recursos para pesquisa no campo das doenças cerebrovasculares²⁷. Em uma recente revisão dos estudos epidemiológicos de base populacional publicados na América Latina, somente quatro estudos brasileiros foram identificados, conduzidos em três diferentes cidades do país³².

A experiência de países de alta renda indica que intervenções sustentadas na prevenção primária e secundária da doença aterosclerótica podem reduzir em até 4% a mortalidade média anual em pessoas de 60 a 69 anos, e em até 3% a mortalidade média anual em pessoas de 70 a 79 anos. Essas faixas etárias foram as que mais evidenciaram queda na mortalidade em vários países na década de 1990, após intervenções contínuas^4,7,33. Além disso, é particularmente desafiador observar que, além das medidas de intervenção na prevenção primária e secundária, a efetiva implementação dos resultados de vários ensaios clínicos randomizados, como, por exemplo, o uso de drogas trombolíticas e de novas drogas antitrombóticas, a anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial crônica, a disseminação de unidades de AVC, e a endarterectomia carotídea possam reduzir em até 80% a incidência de AVC³⁴.

Entretanto, apesar de efetivos avanços na prevenção primária e secundária da doença aterosclerótica, da assistência hospitalar, das mudanças sociais, econômicas e demográficas das ultimas décadas, não sabemos no Brasil qual o real impacto de todos esses aspectos nas tendências históricas das taxas de morbi-mortalidade por AVC e no estado funcional dos pacientes.

Norberto Luiz Cabral é doutor em epidemiologia pela Faculdade de Medicina da USP, neurologista pela Academia Brasileira de Neurologia, e professor titular do curso de medicina da Univille, em Joinville (SC).

Referências