O ensino médico brasileiro tem passado, nos últimos anos, por modificações pedagógicas e curriculares na procura por formar profissionais mais articulados, críticos e aptos às demandas de saúde da população. Neste contexto, a metodologia da Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) – do inglês Problem-based Learning (PBL) – destaca-se entre as principais alternativas pedagógicas propostas para atender às necessidades dessa nova formação.

Sem as aulas convencionais, o método prioriza o “aprender a aprender”. Das chamadas sessões (ou dinâmicas) tutoriais, que caracterizam o ABP, participam um pequeno grupo de alunos e o professor-tutor. Um problema é apresentado, identificado e discutido e, a partir daí, são estabelecidos os objetivos de aprendizado. Nessa tentativa de fundamentação, inicia-se o levantamento de dados que, em um novo encontro, são analisados e discutidos pelo grupo. Hipóteses para solucionar o problema são elaboradas, regressando ao plano da realidade prática na tentativa de verificar se as hipóteses levantadas podem ou não ser comprovadas.

Esse modelo de aprendizagem trabalha, essencialmente, com a construção de conhecimentos a partir dos desafios a serem enfrentados no cotidiano da prática médica. Os professores desempenham o papel de facilitadores ou tutores, propiciando ao aluno possibilidades para assumir a autoria de seu processo de aprendizagem.

Do Canadá para as faculdades brasileiras

O ABP foi adotado pela primeira vez, no ensino de medicina, no final dos anos 1960, pela Universidade de MacMaster, no Canadá. A partir do pioneirismo do curso canadense, o método se expandiu para muitas escolas de medicina em todo o mundo e, também, em diferentes áreas do conhecimento. Um marco significativo de influência do ABP em outras instituições de prestígio ocorreu em 1984, quando a Escola de Medicina de Harvard aderiu à proposta curricular pelo método ABP em paralelo ao currículo tradicional.

No Brasil, os questionamentos sobre o currículo convencional de medicina começaram a partir da década de 1990, com a Comissão Interinstitucional de Avaliação do Ensino Médico (Cinaem), que verificou deficiências no processo de formação do médico. Em 1996, foi aprovada a Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB), a qual extinguiu os departamentos e os currículos mínimos, propondo uma avaliação do ensino em todos os níveis, segundo conta a pedagoga Maria Cecília Sonzogno, diretora do Centro de Desenvolvimento do Ensino Superior em Saúde (Cedess). Já em 2001, as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) de Medicina apresentaram competências necessárias a todas as áreas da saúde e de cada curso em específico, com o objetivo de formar profissionais que compreendessem a integridade dos cuidados demandados pela população frente às novas tecnologias e ao desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS). A DCN de Medicina firmou competências centradas no estudante, capaz de pensar criticamente, de analisar os problemas da sociedade e de procurar soluções para os mesmos, de forma a adquirir cada vez mais autonomia.

“Esse movimento de avaliação favoreceu uma reformulação curricular nas instituições. Junto a esse fato, na década de 1990 discutia-se muito ABP como alternativa curricular inovadora. Assim, várias instituições adaptaram ou reformularam seus currículos para esse modelo”, conta Sonzogno, do Cedess. As primeiras escolas brasileiras a aplicarem a inovadora metodologia foram a Faculdade de Medicina de Marília (SP) (Famema), em 1997, e a Universidade Estadual de Londrina (PR) (UEL), em 1998. Entre outras instituições que deram sequência à utilização do método estão a Universidade São Francisco (USF), de Bragança Paulista (SP), a Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), de Brasília (DF), e a Universidade Cidade de São Paulo (Unicid).

A participação crescente do método ABP nas faculdades de medicina brasileiras é uma tendência, embora não seja a única opção, na opinião do médico Mourad Ibrahim Belaciano, diretor da ESCS e presidente da Associação Brasileira de Educação Médica (Abem). Ele explica que o ABP é parte de um conjunto maior de metodologias ativas de ensino-aprendizagem . “Mas, no caso da medicina, acredito na ABP para melhorar a formação por já ter sido testada e avaliada em vários locais, no Brasil inclusive. É um método dominado e sistematizado há muito tempo, tendo êxito em muitas escolas, em vários países”, argumenta o médico.

A tendência de adoção crescente do ABP é mundial, na opinião da médica Eliana Goldfarb Cyrino, professora da Universidade Estadual Paulista (Unesp) de Botucatu (SP), que não implantou o método. “O que muitas vezes me preocupa é a sensação de que algumas escolas passaram a trabalhar com a ABP sem ter o necessário embasamento teórico para a mudança, sem crítica, e então podemos ter consequências muito graves”, pondera a professora, que argumenta que se trata de uma reforma curricular metodológica ampla, que exige cuidado da escola e envolvimento e formação dos professores para implementá-la. “Diria que precisa ficar muito claro no que a ABP pode contribuir para a qualificação da escola médica em nosso país. Importar modelos pode ser bom, mas adequá-los à nossa realidade pode ser melhor”, completa Cyrino.

Muitos educadores e médicos, nesse embate entre o currículo tradicional e o proposto pelo novo método, passaram a contestar a viabilidade de currículos híbridos, alegando existir uma grande diferença entre o uso da “problematização” no ensino-aprendizagem e a metodologia de ensino baseado no ABP, pautada num modelo curricular novo. “Na minha opinião, o método ABP se constitui numa modalidade curricular, enquanto a problematização pode ocorrer dentro de um módulo ou disciplina, independentemente do currículo em ABP”, defende a pedagoga Sonzogno, do Cedess.

ABP em questão

Ao defender que os currículos e as metodologias predominantes antes do advento das novas DCNs devem mudar, por induzirem à especialização precoce, Belaciano argumenta: “Se queremos realmente melhorar as práticas de atenção e de assistência nos serviços de saúde do Brasil, devemos investir também na melhoria da formação, qualificando-a”. Na opinião do médico, o ABP pode contribuir na medida em que divide o currículo em dois grandes campos: o do “saber” (ou cognitivo) – referente à memória, ao raciocínio clínico e à busca da informação técnica e científica –, e o campo do “saber fazer” – que está restrito à boa prática técnica, mas engloba também a atitude, pela qual procedimentos e habilidades são contextualizados a cada pessoa (o paciente, sua família e sua comunidade).

Para Belaciano, se o currículo de medicina tem que ser desenhado para os novos requerimentos e necessidades dos serviços de saúde, públicos ou privados, o médico tem que dar conta da humanização e da gestão, entre outros requisitos da prática profissional. “Esse é o desafio da ABP no Brasil. E é isso que as Diretrizes Curriculares do Ministério da Educação exigem e avaliam dos cursos de medicina”, defende o médico.

Na opinião da bióloga Anete Maria Francisco, professora da Famema, o ABP faz com que o médico, mesmo tendo uma especialidade, reconheça que o paciente é um sujeito biológico (corpo), psicológico (mente, sentimentos) e cultural-social (crenças, religião etc). “Portanto, o cuidado precisa ser holístico, e temos visto essa característica muito forte em nossos egressos”, afirma a professora, que participou de um estudo de avaliação do curso de medicina baseado em ABP da Famema, publicado em 2009 pela revista científica Interface. O estudo envolveu ex-alunos, gestores de serviços de saúde e pacientes e avaliou positivamente a formação dos médicos pelo ABP. Atendimento mais humanizado e maior habilidade no raciocínio clínico, na capacidade de busca e atualização e no trabalho em equipe multiprofissional estão entre as características positivas encontradas.

Um outro trabalho, publicado em 2009 pela Revista Brasileira de Educação Médica comparou o perfil do médico formado no ensino convencional e pelo método ABP, a partir de um conjunto de pesquisas internacionais. Os resultados foram, em sua maioria, favoráveis ao ABP, levando os autores à conclusão de que o método pode ser uma alternativa na implementação das diretrizes brasileiras para a formação médica. A competência em considerar aspectos psicossociais no adoecimento e no tratamento, a habilidade para atuar em equipe e a capacidade de autoaprendizagem e de lidar com incertezas estiveram entre os aspectos favoráveis ao ABP, apontados nas publicações internacionais analisadas pela pesquisa, reforçando os pontos ressaltados no estudo que avaliou o curso da Famema.

Por outro lado, os dois estudos apontaram também limitações na formação dos médicos pelo ABP. Nas pesquisas internacionais, os resultados negativos são minoria e referem-se ao menor conhecimento em fisiopatologia, à dificuldade de envolvimento emocional e de entendimento do processo da doença, entre outros aspectos, em comparação aos resultados alcançados pelos cursos tradicionais. Já o artigo da Interface aponta problemas na atuação do tutor, na integração entre teoria e prática e no trabalho com as disciplinas básicas nas sessões de tutoria.

A possibilidade de uma menor e menos estimulante formação em disciplinas básicas está entre as principais lacunas apontadas pelos críticos ao método. Belaciano, da ESCS e da Abem, contra-argumenta que, quando se fala em um currículo em ABP não disciplinar, trata-se de um currículo integrado nos aspectos teórico e prático, básico e clínico. “Um currículo ABP bem aplicado resolve essa questão. Mesmo porque nós, gestores da educação médica, sabemos que é pelas ciências básicas que está havendo a evolução e revolução de novos produtos, medicamentos e conhecimentos fisiopatológicos”. As limitações do domínio das ciências básicas não devem ser atribuídas ao método. “Ao contrário. Quando o currículo integrado supera a divisão, por si artificial, entre o ciclo básico e o ciclo clínico, mantém questões e temas básicos nos módulos mais clínicos, procurando demonstrar aos estudantes a importância de, mesmo como clínicos, continuar incorporando descobertas e atualizando saberes próprios das áreas básicas”, completa o médico.

Sem a sistematização proporcionada pela organização dos conteúdos em disciplinas e sem as aulas tradicionais, pode-se questionar a apreensão, pelos alunos, do conhecimento teórico-conceitual necessário para a formação do médico. Neste contexto, Belaciano argumenta que o conteudismo, que não ajuda na aprendizagem nem garante uma boa formação, deve ser evitado. Para o médico, diante da velocidade com que surgem novas informações, a preocupação não pode se restringir a dar aos estudantes determinado conteúdo. “Recolocamos a questão de outra maneira: como dar a essência de um raciocínio para compreender e investigar questões de saúde e de agravos? Como resgatar essas informações da memória? E como selecionar informações relevantes para responder a um problema real? Assim colocada a questão, procuramos superar a memorização tão comum nas 'decorebas' e cujas informações são 'deletadas' depois das aprovações”, defende o médico, que reconhece que a aplicação do ABP, desde a construção de um bom problema a uma avaliação cognitiva coerente, não é fácil. “É essencial que as escolas médicas invistam na formação pedagógica de seus docentes, visando o pleno domínio e manejo das novas metodologias de aprendizagem”, completa Belaciano.

Quem também defende o ensino pelo ABP é o professor José Antônio Maia, da Unicid, para quem o método possibilita um novo modelo de aprendizado, cuja relação entre o tutor e o aluno se dá de maneira simétrica. Ele aponta como vantagens que os conteúdos propostos pelo tutor não são oferecidos aos alunos em sua forma acabada, mas no formato de problemas, cujas relações devem ser descobertas e construídas pelo próprio aluno. A abordagem se dá através de situações-problema centradas nos aspectos bio-psico-sociais do paciente e, além das atividades com o tutor, os alunos têm horário próprio para o estudo e solução das situações-problemas. De acordo com o professor, há uma alta inserção no mercado de trabalho para os médicos formados pelo método, visto que tal formação propicia profissionais mais resolutivos.

A responsabilidade é, desde o começo, atitude imprescindível ao aluno de ABP, que precisa se comprometer com a aprendizagem, buscando informações e aprendendo a construir o conhecimento no trabalho em grupo das sessões de tutoria, avalia Anete Francisco, professora da Famema. “Ao longo da sua vida, esse profissional vai se deparar com situações que irão exigir conhecimento e avaliação crítica de novas informações. Portanto, necessita incorporar habilidades que lhe permitam analisar e selecionar as informações que serão úteis à sua prática”. Mas a professora admite que existem dificuldades no âmbito das relações dentro dos grupos de tutoria, que exigem compartilhamento de ideias e conhecimentos, além de habilidade para resolver conflitos e superar a competição.

A professora da Famema aponta, também, que a dinâmica do ABP traz inseguranças e conflitos que o estudante precisa resolver rapidamente para seguir em frente. “Essa insegurança vem muito da condição de ter tido sempre um professor que falasse para o estudante o que deveria estudar, o que deveria aprender. Agora, é ele quem deve buscar e construir seu conhecimento”, avalia Anete Francisco.

“Acredito que a maior dificuldade da metodologia esteja em aceitarmos com naturalidade a aprendizagem como um processo de construções individuais e coletivas e não somente como um processo de transmissão de informação”, afirmou Bruno Cavellucci, médico graduado pela USF, que relatou como foi sua experiência como estudante do método ABP. “Aprendemos quando nos engajamos em um ambiente desafiador, temos um interesse genuíno, participamos ativamente das situações de aprendizagem, temos liberdade de criação e expressão, quando vislumbramos um significado para o que estamos aprendendo. E nesse contexto, o professor atua como facilitador e mediador dos processos de aprendizagem dividindo as responsabilidades com os alunos”, completou o médico.

A ansiedade vivenciada pelos alunos, a dependência do grupo e a dificuldade de adquirir informações básicas por conta própria são o lado negativo do ABP para Rita Tiagor Campos, aluna do sexto ano de medicina da Famema. “O início foi difícil. A ausência completa de aulas, as atividades realizadas quase todas em pequenos grupos e a vivência da prática desde o primeiro ano nas Unidades de Saúde da Família foram fonte de muita ansiedade. Achava que nunca iria aprender tudo que precisava. Demorou um tempo para perceber os progressos”, conta a estudante que, no entanto, vê na mesma dinâmica aspectos positivos, como a capacidade crítica frente às informações, a habilidade para questionar, a mudança da condição de alunos passivos para ativos e a convivência com os pacientes desde o início. “Apesar das ansiedades iniciais, hoje com os pacientes sinto que estou apta a prestar um bom atendimento”, avalia Campos. “Sei que meu conhecimento é bom, mas ninguém sabe tudo. E me sinto segura ao dizer que saímos daqui preparados para, sempre que confrontados com uma dúvida, achar a resposta mais adequada para ela”, completa a estudante.